様式第1号(第4条関係)
体育館使用許可申請書	
　	許可	第　　　号	　	
申請　　　　年　　月　　日

　　金山町民体育館長　　　　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印
電話　　(　)―　　　　番

　下記のとおり使用したいので申請します。	
使用目的	　	行事名	　	
使用区分	1　全館専用	2　一部専用	3　附属施設のみ	
使用者区分	1　一般	2　高校生以下	
分類	1　体育的集会	2　体育外集会	　	使用料	
使用日時	年　　月　　日(曜)　　時　　分～　　時　　分	円	
	年　　月　　日(曜)　　時　　分～　　時　　分	円	
	年　　月　　日(曜)　　時　　分～　　時　　分	円	
	年　　月　　日(曜)　　時　　分～　　時　　分	円	
使用箇所	1　運動場	A　全面　　　B　ステージ側	円	
	2　ステージ	3　放送設備	4　ミーティング室		
	5　トレーニング室	6　更衣室	　		
使用器具及び数量	品名	　	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　		
入場予定人員	男　　　人、女　　　人　　　計　　　人	　	
その他参考事項	　	　	
受付年月日	年　　月　　日	受付者	　	使用料合計	　	
　記入上の注意　1　必要事項を記入の上、該当するものの記号を○で囲んでください。
　　　　　　　　2　太線内は、記入しないでください。
　　　　　　　　3　使用時間は、準備及び撤去の時間を含めて記載してください。