様式第1号(第4条関係)
御神楽館利用承認申請書

申請　　　　年　　月　　日　

　金山町教育委員会　教育長様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、利用したいので申請します。

利用目的	　	※

使用料

(円)	
利用箇所	1 ホワイエのみ	2 体育場
(ステージ側)	3 体育場
(イス収納側)	4 ステージのみ	5 その他		
利用者区分	1　高校生以下	2　一般成人	3　高齢者中心		
分類	1　体育的利用	2　体育外利用	3　両方		
利用日時	年　月　日(　　曜日)　　　時　分　～　時　分　	　	
	年　月　日(　　曜日)　　　時　分　～　時　分　	　	
	年　月　日(　　曜日)　　　時　分　～　時　分　	　	
	年　月　日(　　曜日)　　　時　分　～　時　分　	　	
暖房利用の有無	有　　　　(　　　時間)	無　　　　(　　　時間)	　	
商業宣伝・営業用	有　　　　　　　　　　	無　　　　　　　　　　	　	
利用器具及び数量	品名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入場予定人数	　	
その他参考事項	　	

※　使用料	有料　　　　　　　　円	無料	
備考
　1　※欄(太線内)は記入しないでください。