様式第1号(第3条関係)
　	教育長	　	次長	　	係長	　	係	　	
金山町社会体育施設許可申請書

　金山町教育委員会　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　金山町社会体育施設設置条例及び同規則により下記の通り使用を許可して下さい。	
使用施設名	　	
使用代表者の職氏名	職　　　　　　　　　　氏名	
使用中の責任者	　	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　　　時　　分～　　　時　　分　	
	年　　月　　日　　　　時　　分～　　　時　　分　	
使用予定人数	　	
借用したい備品	　	
その他参考事項	　	
※　受付担当者	　	
※　許可の条件	　	
備考	　	
　※印は申請者は記入しないで下さい。